Naam overledene*    

  Geboortedatum*    

  Overlijdensdatum*    

 Voeg hieronder uw tekst in of upload uw tekst                         

  Uw naam*    

 Uw adres*    

 Uw postcode*    

 Uw woonplaats*    

 Uw e-mailadres*    

Uw telefoonnummer*    

Wat is uw relatie met de overledene?*

            Partner/hoofdadvertentie Kinderen/kleinkinderen Ouders Broers en zusters Grootouders/schoonfamilie Ooms/tantes en neven/nichten  Vrienden en buren Directie/collega's     Overig 

*Verplichte velden 

Bestand bijvoegen

 Toegestaan: max 10 MB / odt, doc, docx, pdf, jpeg 

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord. 

 Versturen